意外伤害荣成市制定出台基本医疗保险意外伤害保障管理

昨日，记者从市人社局医保处获悉，荣成制定出台《基本医疗保险意外伤害保障管理办法》，明确了9大情形不纳入基本医疗保险基金支付范围，为的是规范基本医疗保险意外伤害管理，规避参保人员骗取社保基金的行为，维护医保基金的合理使用。
《办法》规定，参保人发生意外伤害，属于下列情形之一的，其医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等;
实施吸毒、使用管制药品(遵医嘱用药除外)、打架斗殴、醉酒滋事等违法犯罪行为所致的;
机动车道路交通事故;
应当从工伤保险基金或生育保险基金中支付的;应当由公共卫生负担的;在境外发生的医疗费用;雇佣于集体、他人工作时发生意外伤害的;医疗事故、接受或自行诊疗护理导致意外以及非意外伤害导致流产的。
《办法》明确，参保人因意外伤害发生的住院医疗费用，由基本医疗保险基金支付，医疗服务项目、设施、用药范围均按照基本医疗保险有关规定执行。
“简单说，治安案件、交通事故、医疗事故、工伤案件，均不在医保意外伤害的报销范畴。”市人社局医保处相关负责人说。
“只要有第三方赔付，医保不再为其报销。”医保处工作人员说，想要贪图双份赔付是不可能的。一名工作人员举例说，交通事故中负责理赔的保险公司就是第三方，车祸伤者接受保险公司赔付后就不能再通过医保进行二次赔付。
之所以出台这样一个新的管理办法，是因为医保处工作人员在此前的工作中发现了一些骗保案例。
去年，市民陈某开车经过村旁一拐弯处将前方逆行而来的一名骑助力车的人撞飞。下车一看，受伤的人竟然和自己认识。陈某报警后，交警和保险公司工作人员赶到现场。伤者由于伤势较重，需要住院治疗。伤者入院后填写意外伤害表时，刻意隐瞒了自己遭遇车祸的经历，而谎称是自己骑助力车摔伤了。陈某与其相识，便没有揭穿伤者的谎言。经保险公司认定，伤者5万元的治疗费可报销3万元，剩余的2万元由伤者和陈某各自负担1万元。与此同时，伤者还得到了医保报销的约2万元费用。如此一来，伤者治病基本不用花钱。如果陈某掏了那1万元，伤者还能白挣一笔钱。陈某得知这一情况后，迟迟不愿意掏这1万元。如此一来，二人闹起了纠纷。
医保处从陈某口中得知这一情况后，立即从伤者手中追回了所有的医保报销费用。“伤者从保险公司和陈某那里拿到了赔付款，就不可以再拿一份医保报销款。”医保处工作人员说。