“生病需要住院治疗,卡里面一分钱没有也没关系,出院时,个人只需负担1/3的费用;看门诊自费金额超过1200元,超出部分可报销60%;到大医院门诊看病一定要先到社区医院转一下,否则一分钱也报不了……”这两天,一条名为《有医保卡的请别再花冤枉钱了》的帖子在微信朋友圈热传。
医保卡是否真可以如网传的这样使用呢?昨日,记者就此咨询了福州市医疗保险管理中心工作人员,对方表示,帖子内容与福州市的医疗保险政策存在出入,不具备指导性,大家不要相信和传播。
网传:持医保卡住院,个人只负担1/3
实际:不同等级医院,报销比例不同
网传“如果生病需要住院治疗,卡里面一分钱没有也没关系,出院时医院会和医保中心结算,个人只需负担三分之一的费用”。
“住院后,医保卡确实要交给医院,医院要对医保卡进行核实,查看是否为本人的卡。遇到卡里面没钱的情况,如果是公务员,我们会启用公务员补助,如果是普通职工,卡里还是得有钱的。文章中说个人只需负担1/3的费用太笼统了。”福州市医保中心相关工作人员说。
据该工作人员介绍,住院时,符合医保目录的医疗费用都可列入医保基金支付范围,而医保报销比例也不是固定的数值。按照福州市现行的规定,医保基金的起付标准和支付比例与职工医保或居民医保、就医医疗机构的不同等级和是否成年有关。
根据我市职工基本医疗保险市级统筹支付标准,首次住院由统筹基金支付的起付标准为800元,在职员工在三甲、三乙、二甲、二乙、一级、社区等不同医疗机构就医,个人负担的比例分别是15%、14%、13%、12%、10%和8%,退休员工个人负担比例更低。而未成年人一般属于城镇居民基本医疗保险,未成年人在三甲(不含专科)医院首次住院由统筹基金支付的起付标准是400元,个人负担比例为40%,起付标准与个人支付比例,都随着医院等级的降低而减少。
举个例子,在职员工李某在省立医院(三甲)住院,符合医疗保险规定的医疗费用有18000元,但其个人账户只有600元,还要交多少钱?
首先需要他负担的是统筹基金起付标准部分800元,还有个人负担比例部分:(18000-800)×15%=2580元。两项合计3380元,除去个人账户的600元,李某还需支付2780元现金。
网传:门诊自费超1200元,超出部分报销60%
实际:职工自费超1500元,超出部分报销60%
帖子内容中还提到“如果看门诊呢?那就要用卡内余额支付门诊费用,倘若卡内余额全部用完怎么办?自掏腰包呗,不错。可是当我们自费金额超过1200元时,超出部分是可以享受报销的,比例是60%”。
对此,福州市医保中心工作人员回应称,自费金额超出部分报销60%的政策,是不适用于居民医保的,只有职工医保有报销的政策,但分界点是1500元,而不是帖子中所说的1200元。
按福州市职工基本医疗保险政策,除门诊特殊病种治疗外,职工医保年度参保人员在定点医疗机构普通门诊符合基本医疗保险目录范围内的医疗费用,1500元以下自付;1500元以上、6000元以下(含)的部分,在职员工在定点医疗机构治病的,统筹基金按60%支付,退休员工在定点医疗机构的,统筹基金按70%支付。
居民医保的参保人员在医保定点基层医疗机构(社区卫生服务中心或乡镇卫生院)持卡就医,基本药品和诊疗项目目录内的医疗费用,每次就诊起付标准是10元,起付标准后统筹基金支付比例为50%。
网传:到社区医院转一下,才能报销
实际:不转没法报销,根本不存在
帖子最后还提到,“到大医院门诊看病前一定要到社区医院转一下,否则全部自费。每年1月去社区医院转一次医保卡,最好是转一家大型综合医院,再转一家中医院,方便日后就诊”。
“这一条,我根本就没听说过,一些朋友看到帖子也都跑来向我求证。不去社区医院转一下没办法报销的事根本就不存在。”市医保中心工作人员告诉记者。
“建议大家根据自己病情以及自己经济承受能力选择不同的医院就诊,简单的感冒去适合的医院合理消费就行,不要有什么病都集中到大医院,这是对医疗资源的不合理使用。”市医保中心相关工作人员说。
在此,福州市医保中心希望通过福州晚报告诉广大榕城市民,微信中的一些说法,与福州市基本医疗保险政策存在出入,市民需要了解我市基本医疗保险政策,可拨打968906查询。正确认识医疗保险的费用收取、医疗费保险、门诊费用报销及报销流程对自己以后的医保使用有非常好的指导意义，同时提醒大家对于网络传言不要听信，一切听政府发布为准。