医保基金结余严重不平衡
部分地区面临透支风险
上世纪90年代末至今，我国先后在全国范围内建立了城镇职工医疗保险制度、新型农村合作医疗制度(简称新农合)和城镇居民医疗保险制度(简称城居保)，基本建立起全面覆盖城乡居民和职工的医疗保险体系，广大人民群众特别是基层困难群众的医疗保障水平获得历史性的改善，基本消除了困难群众“有病不敢看”“因病致贫、因病返贫”的现象。
但由于医疗、医保、医药三大领域的改革没有实现“并驾齐驱”、协同推进，单兵推进的医保改革也因此暴露出种种问题。其中最迫切需要解决的，就是医保基金结余严重不平衡，部分地区医保基金面临较大的“穿底”风险。
国家统计局数据显示，截至2012年底，全国城镇基本医疗保险基金(含城镇职工医疗保险基金和城居保基金)累计结余达到7644.5亿元。舆论普遍质疑，在“看病贵”问题仍未得到有效缓解，医保报销比例偏低，患者看病负担依然沉重的现实背景下，为何医保基金依然大量结余，并进一步质疑有关部门的管理水平滞后，要求提高医保报销比例。
然而，不为公众所知的是，在全国形势“一片大好”的同时，许多地区医保基金的日子并不好过，甚至面临医保基金“穿底”的风险。
天津市人社局副局长于瑞均介绍，2013年天津市医保基金收入159亿元，同比增加15.5%；支出159亿元，同比增加20%。“2014年，我们医保基金的预算是195亿元，同比增加22.6%；但预计支出的增长速度更快。人社部提出，医保基金结余要够支付6个月的量才比较安全，但我们现在的结余水平不到2个月。”于瑞均说。
天津的情况并非个例。记者调研了解到，2012年内蒙古自治区医保基金当期结余仅3.6亿元，结余率为4.8%；湖北省仙桃市城镇职工医保2013年的当期结余率为5.3%；吉林省2013年新农合资金的使用率占全年筹资额的近100%，当期几乎没有结余。
“我们的医保基金连年负增长，前年赤字是3700万元，去年赤字是7000万元，今年赤字预计过亿，现在都是靠医保成立之初时那点‘家底’过日子。如果不提前采取有效措施，基金一旦出现风险，市级财政根本不具备兜底能力，三四年后恐怕要出大问题。”一位东北某地级市人社局副局长说。
记者了解到，各地医保基金结余不平衡的主要原因，是各地区间人口结构的较大差异。人社部医保司一位领导透露，医保基金结余较多的，主要是东部沿海发达地区，这些地区居民收入较高，缴费基数和比例也普遍较高，加之外来青壮年劳动力多，花钱治病的少，医保基金自然用不完。广东省医保中心提供的数据显示，2012年广东基本医疗保险收入765.63亿元，支出550.24亿元，当期结余215.39亿元，当期结余率为28.1%。专家介绍，在广东部分地市，基金累计结余达18个月。
与广东等沿海地区相比，天津、东北等老工业基地离退休职工比例高，医保基金压力大。据天津市人社局医保处处长金吕平介绍，天津城镇职工医疗保险参保人员中，在职职工数量不足离退休职工数量的两倍，而随着老龄化社会的到来，这一比例还会进一步缩小。“老龄人口比例逐年提高至少导致两方面的变化，一是缴纳医保的人口在减少，二是看病花钱的人在增加。这两方面都给医保基金带来沉重的压力，未来我们的负担会更为沉重。”金吕平说。
分级诊疗杠杆作用不理想
患者蜂拥三级医院
记者调研了解到，目前医保在鼓励患者分级诊疗方面的作用不理想。为了缓解城市公立医疗资源过度紧张的问题，许多地方纷纷探索通过医保报销比例的调节杠杆，鼓励患者在基层看小病，实现分级诊疗。例如，沈阳市医保患者，在市属医院住院的起付标准是700元，患者自付比例30%；省属医院起付标准是1200元，患者自付比例为40%。
但是，如此的报销比例政策并不能让更多的患者主动选择市属医院，目前在沈阳市，各大省属、三甲医院人满为患，而市属医院门庭冷落，更别提社区一级医院了，这种强烈的反差并非沈阳独有，北京、上海等特大城市更是如此。“究其原因，主要是由于人们对基层医疗机构的水平不信任，即使社区医院报销比例高，也只能吸引一些患者到这里买药，真正有病的患者宁可自费也要上三级医院看，难以真正实现分级诊疗的目的。”于瑞均说。
采访中，很多患者反映，基层医疗水平太低，如果不提高基层医疗机构的诊疗能力，不到万不得已，谁会为了省钱而选择基层医院看病呢。
有专家表示，在当前的医疗水平下，如果进一步拉大不同层级诊疗机构的报销比例差距，还可能会加剧真正重病患者的诊疗负担。“如果不彻底解决提升基层医疗机构的诊疗水平问题，单纯依靠医保支付比例，分级诊疗的目标很难实现。”国务院医改专家咨询委员会委员、北京大学中国卫生经济研究中心主任刘国恩说。
总额预付遭遇大病亏空
医院抱怨患者不满
为了控制医疗费用过快增长，提升基本医疗保险的保障绩效，人社部、财政部、卫生部于2012年联合发布《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(简称《意见》)。根据《意见》，医保管理部门在做好医保基金年度预算的基础上，向当地定点医疗机构预付全年的医保费用，并按照“结余留用、超支分担”的原则，确定医保基金和定点医疗机构对结余资金和超支费用的分担办法，充分调动定点医疗机构控制医疗费用的积极性。
“从理论上说，这一制度确实能够起到控制医疗费用的作用。”北京一家三甲医院负责人说，“但在实践操作中，这一制度遭遇了不少医院或明或暗的抵制。”
调研中，多地多家医院负责人向记者表达了对总额控制制度的不满。他们普遍认为，对医院全年的医保费用“一刀切”，往往会罔顾患者的实际情况，导致诊疗支出超过医保预付费用，造成医院亏损。
大连医科大学附属第一医院介入治疗科主任王峰告诉记者，实行总额控制后，当地医保部门对心脑血管疾病手术按照8400元/例的标准进行报销。“但事实上，不少心脑血管手术花费动辄上万元，我们介入科还会更高一些，8400元的标准远远不够，而超出部分只能医院承担，医院对我们科还算是很照顾，但是相比其他科室，我们的资金还是少很多。”据介绍，2013年底，由于医保资金使用逼近超额底线，在全国许多省市都出现了只收自费患者不收医保病人的现象。“这种现象，很容易造成医患矛盾，特别是花费较高的重病患者，如果不能及时就诊，还会带来不可想象的严重后果，由此引发医疗纠纷。”上述北京三甲医院负责人说，“在总额控制制度下，原先的‘过度医疗’可能变为‘医疗不足’，这更加需要警惕。”一位人社系统干部表示，推行医保总额控制制度后，还有一些医院开始给患者更多地开自费药品，进一步加剧了患者的诊疗负担。