从“鉴定准入”到“人头付费”
天津市医疗保险管理改革迈出关键一步
2012年，市人力社保局出台了一系列针对糖尿病门特管理的政策；2013年8月21日，又推出糖尿病门特按人头付费试点新举措；2013年11月14日，唯一被指定为按人头付费试点的三潭医院，借“联合国糖尿病日”隆重启动试点患者签约仪式。
针对糖尿病门特管理，市人力社保局缘何短期内频繁高调推出多重政策，记者在市人力社保局深入采访时，医保相关负责人金吕平的一席话揭开了政策背后的故事。
记者：市人力社保局为什么要加强对糖尿病门特的管理？
金吕平：从2001年开始，我市用了十年时间，初步建立起覆盖职工居民、统筹城市农村的医疗保险制度体系，2012年底991万户籍人口全部纳入医疗保障范围。相比制度建设而言，医疗保险管理的难度更大，从2009年起，我市出现继2005年之后的第二次医疗费用增长高峰，其中13种门诊特殊病成为费用支出大户。尤其是糖尿病门特，无论是登记的人数，还是发生的医疗费用，都位居13种门诊特殊病之首。高费用的增长，也伴随着严重的违规，虚假糖尿病登记和利用糖尿病门特优惠政策倒卖药品的现象层出不穷，扰乱医疗秩序的同时，也严重侵害了医保基金的利益。加强对糖尿病门特的监督管理，目的是为了在满足广大糖尿病参保患者基本医疗保险需求的同时，打击骗保、防范风险，所以势在必行！
记者：为了加强糖尿病门特管理，医保部门先后采取了哪些措施，效果如何？
金吕平：为了破解医保管理改革的难题，2012年，市人力社保局以加强糖尿病就医诊疗行为监管为突破口，连续下发了《糖尿病门诊特定病种医保管理办法》、《关于做好糖尿病门特管理有关问题的通知》等一系列文件，对糖尿病门特管理实行“鉴定准入、定点就医、合理用药、限额刷卡、超支垫付”等措施。明确凡登记糖尿病门诊特殊病的，必须经过指定的15家鉴定机构鉴定，而且要在选择的三家医院和一家药店定点就医。同时，在结合临床实际，充分征求临床专家意见的基础上，对降血糖药品费用刷卡结算的额度作了限制。所有这些措施的目的只有一个，就是要规范糖尿病门特的诊疗就医秩序，维护医保基金安全。
经过一年的运行，政策效果开始显现。首先，从登记情况看，2012年2月13日至2013年3月31日，糖尿病鉴定登记人数9.33万人，其中首次登记2.67万人，比鉴定中心启动前下降了48.05%；复查登记人数6.66万人，比鉴定中心启动前下降了15.61%.鉴定中心启动至2013年7月，共有3.06万人逾期未申请复查鉴定。全市未通过鉴定的人数达到1254人。更重要的是，在通过鉴定登记的人群中，未发现一例是因虚假鉴定登记，被医保实时监控系统纳入黑名单的。其次，从就诊人数看，2012年糖尿病门特就诊人数17.21万人，同比增长8.8%，涨幅比2011年的20.0%下降了11.2个百分点，其中2011年的就诊人群中，有1.68万人在2012年未发生任何医疗费用。第三，从医疗费用看，2012年糖尿病门特联网发生费用22.64亿元，人均发生13150元，分别同比下降了6.8%和14.3%.记者：既然2012年的措施已经见效，为什么还要推出按人头付费试点？
金吕平：从管理学的角度，特别是在社会管理方面，我们应该遵循“疏堵结合，以疏为主”的原则。之前，我们已经出台实施的关于加强糖尿病就医诊疗的监管政策，主要是基于当时的实际情况，迫节需要在比较短的时间内，强力扭转在糖尿病诊疗过程中的不合理趋势，是十分必要的，能够起到短、平、快的效果，是一种“堵”的办法。而实行“人头付费”则是一种“疏”的办法，其核心理念是以病人为中心，充分发挥医疗服务提供方的专业特长，鼓励因病施治、合理用药，逐步培养医疗保险各参与方共同节约有限医疗资源的意识，促进就医诊疗行为的理性回归，实现医保、医疗、参保人员三方共赢的局面，确保医保制度的长期健康发展，是一种长效机制。
记者：按人头付费要达到什么样的具体目标呢？
金吕平：一方面是要建立起约束与激励相结合的医保付费的新机制。其运行机制是从医保的预算入手，实现精确预算，再以决算收口，保证权责统一。以充分鼓励医疗机构主动管控医疗服务成本，鼓励“因病施治、合理用药”。另一方面是要切实减轻参保人群的医疗费用负担。如果医疗费用越来越高，在报销比例不变的情况下，患者个人负担的费用其实已经水涨船高了。按人头付费，就是要通过预算制度把医疗总费用涨幅控制在合理程度，进而把参保人的个人负担也就同步纳入可控范围。个人负担水平是按人头付费制度中一项十分重要的考核指标，纳入医院协议考核的内容。第三，实行患者自愿签约就医的方式，实质上是赋予了患者用脚投票的权利，督促医院控制医疗成本、提高治疗效果。
记者：刚才您谈到，按人头付费，患者可以得到更好的保障，请您详细说一下？
金吕平：归纳起来，参保人员参加“糖尿病按人头付费” 试点，我认为将在以下五个方面得到实实在在的好处。
一是“一对一的医疗服务”：由于三潭医院只给签约的糖尿病人提供服务，患者就相当于为自己聘请了专业化的医疗专家团。患者看病不需要再来回往返于多家医院，签约入组后，就可以享受定向的、一对一的医疗服务。
二是“更完整的医疗服务”：包括入组享受8项免费体检、一站式享受4项医疗服务、个性化健康档案、三级医院转诊服务、定期指标监测、适时复诊提醒、医院定期随访、健康知识讲座，等等。
三是“有效降低个人负担”：按《通知》规定，市社保中心将三潭医院的工作量、患者的个人负担水平、患者的满意度都纳入质量控制指标体系，作为与三潭医院结算医疗费用的主要依据。所以患者个人负担水平会被控制在合理的范围内。
四是“取消了用药限制”：按照现行政策，办理了糖尿病门特鉴定登记的患者，降血糖药品只能选择规定的18种西药和6种中成药。而签约参加“按人头付费”的糖尿病门特患者，则突破了这个限制，而且可以在需要的时候，享受到医保药品目录以外的药品。
五是“ 服务突破‘医保三目’”： 三潭医院可以根据临床实际需要，按照“因病施治、合理用药”的原则，自主选择医疗服务项目，必要时可以突破“三目”限制。当然，三潭医院在向参保人员提供“三目”以外服务项目时，需要事先向市社保中心备案（“医保三目”是指医保药品目录、医保诊疗项目目录、医保医疗服务设施标准）。
记者：按人头付费的文件8月21日就发布了，为什么要等到2014年的1月1日才实施呢？
金吕平：虽然这次是“人头付费”的一个试点，而且只涉及三潭医院一家医院，但在具体实施过程中需要调整的内容很多，用一句“麻雀虽小、五脏俱全”来形容这次试点是再恰当不过了，我们是希望用解剖麻雀的方法，全方法的摸清按“人头付费”内在的规律，以期在下一步全面推广中做到有的放失。之所以留出这么长的时间，一方面是考虑到糖尿病患者和社会各界对这件事情有一个认识过程；另一方面是要给医保经办和试点医院留出足够的准备时间。
目前，各项准备工作已经就绪，三潭医院这次借助“联合国糖尿病日”启动试点工作，也完全符合政策规定的9-12月签约期的要求。但毕竟一家医院的服务能力有限，还希望有意向的患者能够抓住机会，积极参与试点工作，对自己的健康负责，为健全和完善我市医保制度做贡献。