“生病住院,医保卡里面一分钱没有也没关系,出院时个人只需负担三分之一的费用;看门诊自费金额超过1200元,超出部分可报销60%……”近日,名为《医保卡的惊人用途》的帖子通过医保卡是否真如网传的那样有这么多惊人的用途?昨日,记者到市人社局医保中心进行了求证。工作人员表示,各地统筹层次不同,报销的政策也存在差别,但帖子内容不符合我市的医疗保险政策,也不具备指导性,呼吁大家不要相信和传播。
想报销先到社区医院转一圈?没必要
据市医保中心审核部副部长郭晓岚介绍,按照目前我市职工基本医疗保险市级统筹支付标准,住院起付标准为:年度内首次住院的,三级医院为850元(大连医科大学附属第一医院为1200元),二级医院为500元,一级医院为300元;年度内第二次住院,三级医院为680元(大连医科大学附属第一医院为960元),二级医院为400元,一级医院为240元。“其中,精神病、肝硬化失代偿期、病毒性肝炎、浸润型肺结核、慢性空洞型肺结核等等病种免起付标准。”郭晓岚说。
在医保报销比例方面,不同人群的标准也不尽相同。在三级医院住院,在职职工报销比例为85%,退休职工报销比例为92.5%;住在二级医院,在职职工报销比例为88%,退休职工报销比例为94%;在一级医院住院,在职职工报销比例为90%,退休职工报销比例为95%。
帖子中提到,“去医院看病前先到社区医院转一下,否则一分钱报不了”,相关负责人表示,不排除个别地方存在这样的政策,但我市并没有这一说法。
住院只需支付1/3费用?不一定
“住院时个人只需负担三分之一的费用,这样的说法并不准确。住院看病报销情况要视多种因素而定,比如参保类型,参保人员所住的医院的级别,参保人员所用的药品、诊疗项目等。不同类型的参保人员,起付标准不同,报销比例也不同(报销比例特指医保统筹基金支付比例,下同)。”哈杰昕说,三分之一只是个大概的统计结果,不同类型参保人员住在不同级别的医院,住院时所应用的药品、诊疗项目是不是医保目录内的,这些都会导致报销比例的不同。
“如果参保人员住院时用的是医保目录内的药品、诊疗项目、耗材等,自己负担的费用就会少些;如果用的是目录外的,属于医保不予报销的,那他需要自己拿的费用就相应多一些。”哈杰昕说,举例来说,一位45岁的在职职工参保人年度内首次住院,住在中心医院,使用全是医保目录内的药品和诊疗项目,而且都是百分之百医保支付的,住院共花费了5850元。住院时,首先,承担850元的起付标准,其余的5000元按照85%的比例报销,医保报销金额为4250元,另外15%需要自己拿,为750元。也就是说,这次住院,医保支付了4250元,需要个人拿1600元。
门诊金额超1200元报60%?不准确
网传的文章中提到:“看门诊用完卡内余额后,如自费金额超过1200元,超出部分是可以享受报销的,比例是60%。”对此,市医保中心补助管理部于说介绍,门诊报销分为门诊大病和门诊慢病两种,其中门诊慢病是城镇职工医疗保险的待遇,病种包括高血压、糖尿病、恶性肿瘤等。目前慢病补助病种共有31种,但每种病的报销上限是不一样的,并不是像网上传的超过1200元以上部分可报销,而且报销也不是60%,限额内报销比例可达到85%。
据了解,随着今年新增3种门诊大病,我市门诊大病补助病种已增至10种。根据规定,门诊大病暂不设起付标准,但是患者享受门诊大病补助待遇时,需要定点就医。于说介绍,相对于门诊慢病,门诊大病覆盖的参保群体相对较多,包括城镇职工、城镇居民、农民工等。病种包含恶性肿瘤放疗、术后化疗、肾透析等。“每个病种都有相应的检诊标准,患者所享受的门诊补助也不同。”于说说。