享受生育保险的女性职工,可选择一家定点医院作为自己孕检、生产的医院,以用来报销生产费用。在选择生育保险定点医院后,参保职工需要填写《生育保险选择定点医院申报表》,
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生育保险选择定点医院申报表
填表日期:
单位编号 |
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参保人姓名 |
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经办人签名 |
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个人**号 |
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参保人联系电话 |
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经办人联系电话 |
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申 请 目 的 |
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分 娩 |
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人 流 |
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引 产 |
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预产期 |
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办理时怀孕周数 |
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产检医院 |
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分娩医院 |
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是否异地分娩 |
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异地医院地址 |
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异地医院等级及盖章: |
异地医院联系电话:
年 月 日 |
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以下由医保经办机构填写 |
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确认证编号 |
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办证时间 |
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签发人: |
复核人: |
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说明:1、此表由参保人填写,经办人携带此表及所要求的资料到医保经办机构办理就医确认手续。
2、报销时,表上异地医院等级须由选定医院加盖医院公章。
3、经医保经办机构办理后。
单位经办人(代办人)签名确认签收:
生育保险就医确认及申报生育定点医院须知:
用人单位为女职工参加生育保险累计缴费满一年以上、目前继续参保缴费,且符合国家、省和市人口与计划生育规定,在怀孕满16周后至分娩前或符合生育规定因特殊原因施行流产、引产手术前,需享受生育医疗待遇的,由单位经办人(代办人)到医保经办机构申请办理《职工生育保险就医确认凭证》。确定就医医院后,原则上不予更改。
办理就医确认时,需提供以下资料:
(1)《计划生育服务证》(原件),流动人口需去现居住地所属镇、街道计划生育办公室备案;
(2)《市孕产妇保健系统管理手册》原件或医院诊断怀孕周数及预产期证明的原件;
(3)小一寸近期照片1张;
(4)《生育保险选择定点医院申请表》(须盖单位公章并填写上联系人和电话)。
温馨提示:若办理异地产检、分娩需提供《生育保险选择定点医院申请表》一式三份。
属于以下4种情况之一的,须由参保单位经办人(代办人)到所属社保经办部门办理备案,再到医保经办机构办理申请手续。
(1)参保时间未满一年的当年从军队转业、复、退人员;
(2)参保时间满一年的关闭、破产企业女职工;
(3)当年机关事业单位转制为企业或从机关调入企业人员;
(4)原来在本省社保或在本省内跨统筹地区参保后转入本行政区域内,在本行政区域内参保时间未满一年的人员。