张女士一直在单位购买社保。今年7月,张女士在医院就诊时,发现自己不能享受社保待遇,而且8月因疾病住院花了几万元医疗费,却只能报销5000元。经过查询后,张女士才知道原来6月份的社保费用因单位原因没有缴纳,7月份才把6月的欠缴费用和7月的社保费用缴纳了。
7月都已经缴纳社保费了?
为什么还不能享受待遇呢?8月也是按时缴费的,为什么就只能报销5000元呢?
解答问题之前,一起来围观,医疗保险和生育保险的待遇生效规则
医疗保险:以职工身份参保的参保人和以居民身份中途参保的特殊人群(新生儿除外)成功缴费的,从缴费达账的次月起享受基本医保待遇(个人账户待遇除外)。参保人或其单位停止缴纳医疗保险费的,参保人自停止缴费的次月起停止享受待遇。
生育保险:用人单位已经按时足额缴纳生育保险费的,其符合国家政策的参保职工从参保缴费次月1日起享受生育保险待遇,从停止缴费月的次月1日起停止享受生育保险待遇。
1、明明补缴了,为什么张女士7月享受不了待遇呢?
简单地说,就是这个月按时缴纳社保费用了,医疗和生育待遇在下个月就会生效,如果这个月没有按时缴纳社保费用,那么下个月医疗和生育待遇都会停止。所以,张女士6月没有缴纳社保费,次月起(7月)就停止享受医疗和生育待遇,7月按时缴纳了社保费后,次月起(8月)就可以享受医疗和生育待遇了。
2、既然张女士8月已经可以享受医疗待遇了,为什么只能报销5000元呢?
因为,职工身份参保人连续按月缴费未满3个月的,期间发生医疗费累计最高支付限额为5000元,超过5000元以上部分不计入大病保险支付范围;连续按月缴费满3个月的,最高支付限额为30万元。中断缴费后补缴的,不计入连续缴费时间。
也就是说,职工身份参保人须连续按月缴费满3个月,从第4个月起,最高支付限额才是30万,连续按月缴费没有满3个月的,最高支付限额只有5000元。李小姐6月停止缴费,8月的住院费用并没有满足连续按月缴费满3个月的条件,所以最高报销金额只有5000元。