参加了社会医疗保险的居民,在住院过程中需要转院转诊治疗的,需要填写参保人员转诊转院审批表,才能继续后续的医保理赔。参保人员转诊转院审批表具体如下:
医疗保险参保人员转诊转院审批表
医疗保险参保人员转诊转院审批表
填报医院 年 月 日
姓 名 |
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性 别 |
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年 龄 |
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人员类别 |
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身份证号码 |
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所在单位 |
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医疗保险编号 |
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家庭住址 |
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病历摘要:
申请医师签名: |
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申请治疗项目: |
申请就诊医院: |
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身份证复印件粘贴处:(所住医院确认盖章) |
科主任意见及签名: |
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医院医保科意见:
(盖章) 年 月 日 |
医疗保险中心意见:
(盖章) 年 月 日 |
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外转医院意见(盖章): 年 月 日 |
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注1:此表一式二份,医保中心、用人单位各一份。
注2:转诊转院注意事项附表后。