案例1：冒名顶替，套取基金
2012年7月19日上午，在某定点医院核查参保人员住院情况时，发现一起青年人冒充中年人住院的案例。病床的标牌上写着：许XX，男，46岁，双侧腋窝脂肪瘤。但检查发现，实际住院病人年龄20岁左右，与职工医保参保人许XX的医疗保险证及身份证不符。经核实，实际住院病人为许XX之子许X。医护人员与参保人许XX内外串通，弄虚作假，伪造病历，采取冒名顶替的手法，套取医保基金。
根据《莱芜市城镇职工基本医疗保险暂行规定》和《定点医疗机构服务协议书》，做出如下处罚：1、许X该次住院医疗费用1763.94元不予拨付；2、对医院按违规金额的5倍处以罚款，共计8819.7元；3、对2名直接责任医师取消其医疗保险定岗医师处方权半年，并在全院予以通报，其不良记录报送省卫生厅，记入医师诚信记录；3、该院有关科室人员不认真履行职责，责令其写出书面检查，责成该院对有关人员进行严肃处罚；4、扣发参保人员许XX六个月的医保个人账户金，并将其医保违规问题通报参保单位。
canba稽核启示：没有实现全民医保前，无医保的人冒充有医保的人住院屡见不鲜。实现全民医保后，因医保项目之间存在待遇差异，同时仍有极少数人尚未参保，冒名顶替现象依然存在。医保监管对此种现象不可忽视。
案例2：挂床住院及虚传费用
2012年9月19日-12月24日，医保稽核人员在某定点医院发现12人连续2次以上不在床位，被定性为“挂床住院”；同时发现4人住院期间通过网络传输注射药品费用，但核实发现，病人无输液痕迹，被定性为“空挂住院、虚传费用”。依据《定点医疗机构协议书》及医疗保险的相关规定，作出如下处罚：“挂床住院”12人及“空挂住院、虚传费用”4人通过网络传输的住院费用，医保基金不予支付。
稽核启示：挂床住院之所以屡禁不止，是因为参保职工通过挂床住院，不仅可以将在门诊治疗无法报销的费用通过住院的形式进行报销，还可以免费进行健康查体，甚至有的可以为家人提供方便，在医院的配合下，进行搭车检查、治疗。挂床住院将列为医保监管的必查项目。
案例3：过度医疗，骗取基金
2012年5月10日，医保稽核人员在某定点医疗机构发现，参保人员张XX因“胃炎”于2012年4月25日入院治疗。住院期间无指征行“血管彩超”、“糖化血红蛋白”、“颅脑磁共振”、“运动试验”等检查，并通过网络传输费用2415元。依据《定点医疗机构协议书》及医疗保险的相关规定，作出如下处罚：参保人员张XX住院期间与病情无关的诊疗费用2415元不予支付。2012年9月29日-12月25日，医保稽核人员在某定点医疗机构发现，该院在未经医保机构审批的情况下，不顾患者病情，为住院参保人员提供“动态血压”“隔物灸法”“中医定向透药疗法”“动态心电图”等治疗，属过度医疗行为。根据相关规定，对违规费用37771.80元，医保基金不予支付。
稽核启示：部分定点医疗机构尤其是非公立医院，为完成医院下达的创收指标，为患者提供过度医疗服务。常用的手法：增加检查项目，诱导患者做一些大型检查，或在未经医保机构审批的情况下，违规提供过度治疗，骗取医保基金，为医院谋利。过度医疗应成为医保监管的必查项目。
案例4：重复结算，套取基金
这是一种新的违规手段。医保稽核人员发现，定点医疗机构为经办机构提供的出院结算单，与患者留存的结算单费用不相符。经过调查核实，发现定点医疗机构在参保患者出院后，违规撤销了出院结算，空传费用单，二次结算，从而提高统筹报销金额，套取医保基金。为了使传输的费用单与病历资料相一致，伪造病历，虚开医嘱，编造检查结果，企图逃脱稽核人员的检查。根据规定，追回违规套取的医保基金，对违规医疗机构作出严肃处理，对违规人员进行批评教育。同时，积极与软件开发公司取得联系，提出需求，通过系统对定点医疗机构撤销出院结算功能进行锁定，有效制止此类违规行为的再次发生。
稽核启示：防范和发现定点医疗机构空传费用单，进行二次结算，应将医院为经办机构提供的出院结算单与患者留存的结算单进行比对。同时需在系统中设置相应的锁定功能，使医疗机构无法撤销出院结算。
案例5：伪造病历，串换药品
有些定点医疗机构在上传数据时，将自费药串换成目录药，或将乙类项目串换为甲类项目，以降低个人自负比例，提高报销金额。参保人员李XX先后于2012年10月19-22日、11月16-19日、12月7-10日三次办理住院手续，住院医师陈X伪造病历，开具培美曲塞二钠、血栓通、参麦注射液等处方，由药房工作人员赵X串换为其他药品。为此，医保稽核小组对该院药房进行了检查，发现药房工作人员和科室医护人员串通，不按照处方开药取药，发生多起串换药品的违规行为。药房出入库管理不规范，处方管理混乱，存在乱签名、乱涂改的现象。为此，根据相关规定，作出了以下处罚：1、对违规套取的医保基金不予支付，并处1倍罚金；2、暂停5名医师3至6个月不等的医保医师资格，到期后根据情况研究决定是否恢复其医保执业医师资格；3、要求该院对本次严重违规行的责任人进行严肃处理，医院要制定切实可行的措施，加强内部管理，规范服务行为，杜绝违规现象的发生。
稽核启示：串换药品、套取基金是常见的违规现象之一，其目的是降低自负费用，违反医保药品目录，损害广大参保人员利益。因此，必须作为重点稽查项目加大查处力度。
案例6：利用节假日挂床套取基金
医保经办机构在对某定点医院进行网络监控及日常费用审核中发现，该院2至3天的出入院患者较多，2013年9月至11月，该院此类住院者达40多人，且入院时间均集中在周末。这引起了经办机构的警觉，并加强了对该定点医院的周末检查力度，有效制止了利用周末挂床套取医保基金的行为。
稽核启示：利用长假进行违规操作，这是定点医疗机构经常采用的骗保手段。在他们看来，长假期间医保经办机构会放松检查，骗保有机可乘。因此，近几年经办机构坚持节假日期间照常上岗稽查，天天跑医院，没有给违规者可乘之机，大大减少了长假期间医疗违规行为。